为深入贯彻落实医改工作要求，推进健康上海建设，充分发挥医保支付方式改革对中医药传承创新发展的支持和促进作用，上海市医保局会同市卫生健康委、市中医药局、市财政局开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作，印发《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，遴选了22个体现中医独特作用和优势的病种，在22家二、三级中医、中西医结合医院开展试点工作，努力实现“患者少花钱、医保控费用、医院有支持、中医得发展”的多赢结果。

确定中医优势病种

上海在国家公布的中医优势病种基础上，结合上海实际和按疗效价值付费的特点，广泛征求医疗机构和国家级中医重点专科负责人、上海市名中医和医院管理专家意见，以中西医同病同效同价为原则，按照“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的原则，确定肛痈、腰痹、桡骨骨折等22个中医优势病种作为第一批试点病种，开展按疗效价值付费试点，并确定全市22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。

同时，上海市组织专家制定了试点病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等基本要求。在此基础上，参照疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）结算管理，确定病种支付标准并实施动态调整，合理体现中医药技术劳务价值，提高医保基金使用效率。

落实按疗效价值付费

实现中西医同病同效同价，确定临床疗效和临床价值是关键。上海制定了中医优势病种按疗效价值付费的多维度考核办法以及相应的评价指标规则、数据采集及绩效支付办法，根据每个病种所采用的诊治路径或中远期疗效设定评价标准。

一方面，对每个试点病种设定中医药服务量和服务技术使用率等中医内涵指标；另一方面，结合不同病种特色，设定临床疗效指标，如，对腰椎间盘突出、颈椎病等3个月内仍需重新选择手术的比例作为考核要点，而对脓毒血症、2型糖尿病性足坏疽等危重病症则以临床改善和抢救成功率、保肢率等作为考核指标，充分体现中西医同病同效的原则。

确保试点工作落地见效

试点启动后，上海市依托中医质控中心组建了试点病种专家小组，由相关专业国家重点专科负责人任组长，各试点单位病种负责人为成员，按工作要求，加强指导督促和质量控制。

市中医药局、市医保局联合制定了《试点中医优势病种临床管理规范》《试点中医优势病种监测指标》，明确试点病种中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范和中医主要治疗技术，并对病种运行基本情况、运行效率、运行质量、中医药服务内涵以及临床疗效等进行监测。依托病案首页开展后台数据采集和每月评价工作，形成试点工作简报，及时通报各试点单位和相关管理部门，推动试点工作平稳有序开展。

上海市还每周围绕中医优势病种临床诊疗难点以及如何发挥中医药特色优势召开病例讨论会，由国医大师严世芸等上海市名中医主持，上海市中医药学会相关专委会、各试点单位领导和专科负责人共同参加，通过分享病例、讨论诊疗难点、优化诊疗方案，推动中医药在中医优势病种诊疗中更好发挥临床价值。

思考

引导中医院守本色创特色

上海市开展的中医优势病种按疗效价值付费试点，对中医的医保支付机制进行了系统性创新，支持中医药的方式不局限于扩大纳入医保范围和医疗服务价格调整，而是更多地基于中医药优势，在支付方式上着重强调中医药服务价值，通过医疗付费模式创新，更好体现了“中西医并重”的卫生与健康工作方针。试点一年以来，中医优势病种按疗效价值付费工作成效显现，主要体现在以下几个方面。

一是对中医医院守本色、创特色的引导效应明显。中医药在疾病诊疗中能发挥重要作用，国家历来要求中医医院“姓中”，中医师要以提供中医药服务为主。但实践中，因各种因素，中医院在开展临床诊疗时也会出现中医药技术应用不足、特色优势体现不充分的情况。对许多疾病如混合痔、桡骨骨折、糖尿病足、带状疱疹等，中医有特色疗法，但是因为没有中西医同病同效同价的政策支持，中医特色没有充分发挥，不利于中医药传承创新。

上海市通过支付政策的引导，22个病种每月平均收治例数从1591例上升至2468例，上升幅度达55．1％。在例均总费用下降的基础上，中医药服务费用上升10．8％，饮片使用率由87．5％增加至90．5％，以中医药治疗为主的病例占比从18．3％上升至24．0％；平均每个病例使用的中医技术从3种上升至4种；中医外治技术使用率增加5．9％，中医综合治疗率增加7．8％。此外，以肛痈和混合痔为例，肛肠技术使用率分别增加了21．3％和22．9％。以中医骨伤技术治疗为主的桡骨骨折和锁骨骨折，骨伤技术使用率分别增加了24．3％和6．7％。这些数据的变化充分说明，试点工作为支持中医药传承创新、推动中医特色专科专病发展提供了强大助力。

二是促进医疗水平能级进一步提升。按疗效价值付费对中医药事业是一个利好，但同时也是一次刀刃向内的改革。新的支付方式包含了明确的疗效评价指标体系，倒逼医院和医生比学赶超，用疗效说话。试点开展以来，22个优势病种整体抗菌药物使用率减少3．8％，平均住院日减少9．50％，出院好转率保持稳定，由99．1％增加至99．2％。绝大部分试点医院3个月内再次住院率、病种临床疗效评价指标相关数据均优于考核要求。

三是中医药在降低医疗负担方面的优势进一步显现。科学确定病种规范，进一步标化管理路径，能在保证医疗服务质量的同时，确保患者负担逐步下降。整体而言，试点病种病人例均费用减少3．0％；因中医药技术方法比重增加，患者自付费用减少12．80％，骨伤类病种的例均自付费用下降尤为明显。这些数据彰显了中医药在疾病治疗中的费用优势，也进一步体现出支付方式改革对中医诊疗方式的正向激励，让更多医务人员主动创新，不断优化诊疗手段，降低医疗费用负担。

目前，上海市还在继续加强多部门合作，准备推出新一批试点优势病种，并将试点范围扩大至国家和上海市中西医协同“旗舰”医院、部分三级医院、社区卫生服务中心以及社会办中医医院，不断提高病种覆盖面和试点医疗机构范围，促进中医药高质量发展，助力综合改革示范区建设。

本文作者：胡鸿毅 上海市卫生健康委副主任